Zorgverzekeraars

De basisverzekering is een verplichte ziektekostenverzekering en dekt de kosten voor de meest voorkomende geneeskundige zorg. Voor de basisverzekering geldt een verplicht eigen risico.

Een aanvullende verzekering dekt zorg die niet in de basisverzekering is opgenomen. Bijvoorbeeld tandarts, therapieën, brillen, alternatieve geneeswijze en zelfzorggeneesmiddelen.

In tegenstelling tot de basisverzekering is een aanvullende verzekering niet verplicht. Afhankelijk van uw zorgbehoefte en risico’s in de toekomst kunt u al dan niet een passende aanvullende verzekering afsluiten.

Voor de basisverzekering geldt een verplicht eigen risico voor iedereen die 18 jaar of ouder is. Het verplichte eigen risico is in 2015 € 375,00. Het verplicht eigen risico (eventueel verhoogd met een vrijwillig eigen risico geldt per jaar. De eerste zorgaanspraken die in 2015 vanuit de basisverzekering vergoed worden, komen ten laste van dat eigen risico. Dit kan voor fysiotherapie zijn, maar ook voor andere zorg. Het gaat dus om de eerste nota’s van zorg uit de basisverzekering.

Boven op dit verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico De nominale premie van uw verzekering is dan lager. Het vrijwillig eigen risico kent wettelijk een maximaal bedrag van € 500,00. Inclusief verplicht eigen risico is dit in 2015 dan totaal maximaal € 860,00 per volwassene.

Let op! U zult bij kosten vergoed uit de basisverzekering altijd eerst jaarlijks het eigen risico moeten betalen: het verplicht eigen risico plus eventueel het vrijwillig eigen risico.

(Fysiotherapeutische) zorg die vanuit de aanvullende zorgverzekering wordt vergoed, valt niet onder het verplicht eigen risico.

Ja, u bent wettelijk verplicht om een basiszorgverzekering te hebben. Dit geldt voor iedereen die in Nederland woonachtig is, dus ook voor kinderen tot 18 jaar (kinderen betalen geen premie voor de basisverzekering). Mensen die in Nederland werken maar niet wonen en hier loonbelasting afdragen, zijn eveneens verplicht om een basiszorgverzekering af te sluiten.

Bij aandoeningen van de chronische lijst, dient u de eerste 20 behandelingen zelf te betalen of uit een aanvullende verzekering te bekostigen. Dit geldt per aandoening (van de lijst) en ongeacht het moment waarop de behandelingen zijn gestart. Het gaat om de eerste 20 behandelingen. Na die eerste 20 behandelingen worden alle behandelingen verder uit de basisverzekering vergoed.

Bij een aantal aandoeningen, bijvoorbeeld vervanging van een knie, geldt een termijn waarbinnen de behandelingen uit de basisverzekering wordt vergoed. Deze termijn begint bij de eerste behandeling. Let op: elk jaar dient u eerst uw (verplicht + eventueel vrijwillig) eigen risico te betalen. Dit geldt voor alle kosten van zorgverleners, behalve de huisarts, de wijkverpleegkundige en de verloskundige. In de praktijk zijn dit vaak de kosten van fysiotherapeut en/of apotheker.

In 2015 verandert er vrijwel niets aan de basisverzekering. Dat heeft het kabinet besloten. De afgelopen jaren is er veel in de dekkingen gesneden, in 2015 gebeurt dat niet. Wel gaat het verplicht eigen risico (dat voor de basisverzekering geldt) met € 15,00 omhoog.

U kunt eenmaal per jaar uw ziektekostenverzekering wijzigen (veranderen van verzekeraar of uw pakket aanpassen). Opzeggen of uw polis wijzigen bij uw huidige verzekeraar dient u te doen vóór 1 januari. Doet u niets, dan accepteert u het voorstel van uw huidige verzekeraar.

Zorg er in ieder geval wel voor dat u vóór 1 februari een nieuwe basisverzekering hebt afgesloten. Deze geldt dan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari. Daarmee voorkomt u dat u onverzekerd bent en eventueel zelfs een boete krijgt.

Wijzigt u uw aanvullende verzekering, dan moet u wellicht een verklaring invullen (medische verklaring of gezondheidsverklaring). Houd er rekening mee dat een verzekeraar u (op basis van die verklaring) mag weigeren, bepaalde delen kan uitsluiten of een hogere premie kan vragen. Vraag daarom de nieuwe aanvullende verzekering ruim voor 1 januari 2015 aan. U weet dan of u een andere verzekering kunt afsluiten voordat u uw huidige polis opzegt.

Fysiotherapie wordt beperkt vergoed vanuit de basisverzekering. Naast uw leeftijd (onder de 18 wordt fysiotherapie vergoed uit de basisverzekering) hangt de vergoeding af van de vraag of u een aandoening heeft die op de lijst ‘chronische aandoeningen’ staat of last heeft van urine incontinentie. Hier leest u precies wat er vergoed wordt in de basisverzekering.

Voor de vergoedingen voor fysiotherapie is het van belang te weten of uw aandoening op de zogenaamde lijst ‘chronische aandoeningen’ staat. De inhoud van deze lijst wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld. Op de lijst staan zowel chronische als niet-chronische aandoeningen. Deze aandoeningen worden vanaf de 21e behandeling vergoed vanuit uw basisverzekering. Houd wel rekening mee dat in de basisverzekering een verplicht jaarlijks eigen risico is. Zorgkosten die door de basisverzekering worden vergoed komen eerst ten laste van dat eigen risico.

U hebt geen verwijsbriefje nodig en kunt meteen een afspraak maken bij een fysiotherapeut bij u in de buurt. Om de juiste diagnose te stellen en een behandelplan te schrijven, zal de fysiotherapeut het nodige van u willen weten, bijvoorbeeld hoe de aandoening is ontstaan en hoe hoe lang u er last van heeft.

Fysiotherapie tijdens een ziekenhuisopname valt onder de kosten van de ziekenhuisbehandeling die wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Eenmaal uit het ziekenhuis geldt de vergoeding vanuit de aanvullende of de basisverzekering.

Of u een aanvullende verzekering nodig hebt, hangt af van uw zorgbehoefte en het risico dat u loopt op een aandoening.

Als u sport of intensief beweegt loopt u het risico dat u een blessure oploopt en fysiotherapie nodig heeft. Ook als u vaker last heeft van uw spieren of gewrichten zult u mogelijk een beroep moeten doen op de fysiotherapeut.

Hebt u geen klachten, leeft u gezond en beweegt u niet intensief dan is de kans dat u fysiotherapie nodig heeft een stuk kleiner. Toch kan het altijd gebeuren dat u onverwacht een beroep moet doen op de fysiotherapeut. Bijvoorbeeld na een ongelukje tijdens het klussen in huis of een ongelukkige val.

Zonder aanvullende verzekering betaalt u de kosten voor fysiotherapie zelf. Een reguliere behandeling fysiotherapie kost circa € 35. U zult dus de afweging moeten maken: fysiotherapie zelf te betalen als er iets gebeurt of een (maandelijkse) premie betalen voor een aanvullend pakket met een dekking voor fysiotherapie. Indien u een aandoening heeft, die op de lijst ‘chronische aandoeningen’ voorkomt en u bent 18 jaar of ouder, dan is het raadzaam een aanvullende verzekering te nemen.

Voor de basiszorgverzekering geldt een acceptatieplicht. Een verzekeraar is dus verplicht om iedereen te accepteren. Voor de aanvullende zorgverzekering bestaat geen acceptatieplicht en de verzekeraar mag mensen dus weigeren. Verzekeraars vragen voor sommige aanvullende verzekeringen een verklaring (medische verklaring of gezondheidsverklaring) en kunnen op grond van deze verklaring de aanvullende verzekering weigeren.

Voor de zorgverzekering kunt u een ‘restitutiepolis’ of een ‘naturapolis’ afsluiten. Elke zorgverzekeraar maakt afspraken met fysiotherapeuten en andere zorgverleners. Deze afspraken worden vastgelegd in contracten. Bij een naturapolis mag u alleen naar de fysiotherapeuten die een contract hebben met uw zorgverzekeraar. Doet u dat niet, dan bestaat de kans dat u een deel van de rekening zelf moet betalen. Bij een restitutiepolis mag u naar iedere gewenste fysiotherapeut, ongeacht of die een contract heeft met uw zorgverzekeraar. U heeft in dat geval dus meer keuzevrijheid.

Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener dan moet u overigens wel vaak de rekening voorschieten. Deze kunt u later bij uw zorgverzekeraar declareren. Op basis van uw polis betaalt uw verzekeraar de rekening deels of geheel terug. Lees hier meer over op de site van Zorgverzekeringwijzer.

Met een mixpolis hebt u recht op zorg (natura) of op vergoeding van de kosten van zorg (restitutie). In de voorwaarden van uw verzekeraar staat dan aangegeven welke zorg in natura wordt vergoed en voor welke de restitutieregeling geldt.

In 2015 verandert er een paar zaken in de basisverzekering. Samengevat zijn dit de wijzigingen:

• het verplicht eigen risico in de basisverzekering stijgt met € 15,00. tot € 375,00. per jaar;
• AWBZ gaat per 1 januari 2015 over in de Wet Langdurige Zorg (zie hier voor een overzicht [link naar infographic WLZ])
• psychische hulp wordt niet meer vergoed vanuit de basisverzekering, maar komt nu uit de nieuwe Jeugdwet
• reiskosten orgaandonoren wordt voortaan vergoed;
• verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleegkunde) wordt uit de basisverzekering vergoed;
• ditzelfde geldt voor de geriatrische revalidatiezorg, de zintuiglijk gehandicaptenzorg, het 2e en 3e jaar verblijf in een GGZ-instelling en voor het NIPT (Niet Invasieve Prenatale Test).